Медицинский маркетплейс
Экосистема здравоохранения

Производство изделий медицинского назначения, в том числе и медицинских инструментов, является одним из наиболее наукоемких направлений промышленности. Быстрые темпы роста медицинской науки и новые идеи в клинической медицине тесно связаны с выпуском медицинских инструментов. Качество медицинских инструментов, снижение травматичности во время хирургического вмешательства, а также повышение эффективности операции является основополагающей задачей. Операция включает ряд последовательных этапов: рассечение тканей, их разведение, фиксацию, оперативный прием, остановку кровотечения, соединение тканей, для обеспечения которых служат различные хирургические инструменты. Зажимы – это хирургические инструменты многофункционального назначения, применяемые с целью: обеспечения временного гемостаза путем пережатия сосуда; перекрытия просвета органа; обеспечения тракции (тяги); фиксации хирургического белья к операционному полю и т.д.<br />Кровоостанавливающие зажимы используют для временного пережатия концов сосудов перед наложением лигатур или электрокоагуляций (собственно кровоостанавливающие зажимы). Для временного прекращения кровотока перед<br />восстановлением целости сосуда с помощью сосудистого шва (сосудистые зажимы). Для ускоренного тромбирования просвета сосуда непосредственно после наложения (раздавливающие зажимы) [1].<br />По конструкции кровоостанавливающие хирургические инструменты имеются нескольких типов: замковые, шарнирные (с кремальерой и без нее), пружинные и винтовые. Чтобы уменьшить скольжение инструмента, на его рабочей части обычно делают продольные и поперечные к оси инструмента насечки или рефления. Форма инструментов может быть прямой, изогнутой (по<br />оси, по плоскости).<br />К этой группе относятся кровоостанавливающие зажимы типов: Кохера, с нарезкой, Бильрота, Холстеда (зубчатые), прямые и изогнутые с зубчиками – “москиты”, эластический сосудистый зажим Гепфнера, специальные кровоостанавливающие винтовые и пружинные зажимы.<br />Зажим кровоостанавливающий с нарезкой и зубцами (Кохера) имеет на рабочей поверхности браншей косую нарезку, а на конце – острые зубцы. Зажим имеющий один зуб на одной половине и два на другой называется зажим Кохера. При смыкании зубец одной бранши входит в промежуток между двумя зубцами второй бранши, чем достигается лучшая фиксация сосуда в ткани. Выпускаются зажимы кровоостанавливающие с нарезкой и зубцами прямые – длиной 160 мм и 200 мм и изогнутые длиной 160 мм. Зажим кровоостанавливающий с нарезкой (Бильрота) имеет губки (бранши) удлиненной формы. На рабочей поверхности браншей имеется косая нарезка. Выпускают зажимы  кровоостанавливающие с нарезкой: прямые длиной 160 мм и 200 мм и изогнутые<br />длиной 160 мм, 200 мм и 270 мм. Зажим кровоостанавливающий с овальными губками имеет длину 130 мм.<br />Зажимы кровоостанавливающие нейрохирургические имеют более нежную рабочую часть и на концах браншей нет зубцов. По форме зажимы могут быть прямыми и изогнутыми (по плоскости и по ребру).<br />Зажимы типа «Москит» имеют косую нарезку с шагом 0,4 мм, т.е. очень мелкий зуб. Зажимы с мелкими зубчиками хорошо перекрывают сосуд. Зажимы представляют собой разновидность нейрохирургических кровоостанавливающих зажимов. Они отличаются более тонкими браншами и меньшим размером [3] <p>Проверка качества зажимов проводится следующим образом. В разных местах между браншами (губками) инструмента помещают резиновую трубку и сжимают её 3 раза с закрытой кремальерой на последний зубец. После этого при сжатии свободного зажима не должно быть деформации и перекосов губок. Для испытания берут трубку 6–8 мм, а для нейрохирургических зажимов диаметром<br />3–4 мм [2].<br />При хирургических вмешательствах кровоостанавливающие инструменты должны быть устойчивы к воздействию «агрессивных сред» (кровь, экссудаты) в отношении коррозии. Материал инструментов не должен выделять каких-либо агентов, которые могут оказать вредное воздействие на ткани живого организма и на организм в целом. Поверхности инструментов должны быть гладкими, без выступающих углов и частей, которые могли бы рвать хирургические перчатки, царапать и повреждать кожу рук оператора [4].<br />В производстве зажимных инструментов целесообразно использовать сталь марки 20X13 [5]. Но в настоящее время также активно используются полимеры. Важно иметь качественный и стерильный хирургический инструмент, всегда готовый к использованию и при этом не слишком дорогой. Одноразовые инструменты полностью исключают риск заражения во время хирургических манипуляций, это особенно актуально при работе с особо опасными инфекциями. Одноразовые инструменты производятся из<br />высокомолекулярного полиамида. Специальный состав этого высококачественного полимера гарантирует высокое качество и оптимальные механические свойства, необходимые для работы каждого инструмента. Такой материал является безопасным, простым в переработке и не загрязняет окружающую среду. Использование одноразовых инструментов сокращает<br />расходы, связанные с обработкой инструментов в клиниках [6].<br />Таким образом, кровоостанавливающие инструменты чрезвычайно разнообразны как по конструктивному исполнению, так и по материалам изготовления.</p> <p> </p> <p>Использованные источники:<br />1. Семенов Г.М. Краткое руководство: Современные хирургические инструменты, 2006-345с.<br />2. ГОСТ Р 53519-2009 «Инструменты хирургические. Зажимы кровоостанавливающие. Технические требования и методы испытаний»<br />3. Федотов С.С. Медицинские инструменты: Методические указания к лабораторной работе. – Оренбург: ГОУ ОГУ, 2004. – 21 с.<br />4. Кровоостанавливающие инструменты в хирургии [Электронный ресурс] / Режим доступа:<br />https://medams.ru/hirurgicheskie_krovoostanavlivayushhie_instrumenty <br />5. Медицинские инструменты [Электронный ресурс] / Режим доступа: https://markmet.ru/kniga-po-metallurgii/meditsinskie-instrumenty <br />6. Одноразовые инструменты для отделений больниц и неотложной<br />помощи [Электронный ресурс] / Режим доступа:<br />https://www.bbraun.ru/ru/products/b/susi-single-usesurgicalinstrumentsandproceduresets.html свободный</p>

Специальные инструменты применяются во многих сферах медицины. Без них невозможно провести лечение и диагностику заболеваний, поэтому медицинские инструменты востребованы всегда. Некоторые из них применяются для решения узкого спектра задач, другие являются универсальными и могут использоваться врачами разных специальностей. Большинство видов медицинского инструментария являются универсальными и могут применяться в разных областях медицины. Существуют и специализированные наборы, которые предназначаются для выполнения конкретных манипуляций. К последним можно отнести наборы стоматологического инструмента. <p>Кроме стоматологии, медицинские инструменты нашли широкое применение в таких областях, как:</p> <ul class="list"><li>офтальмология;</li> <li>гинекология;</li> <li>оториноларингология;</li> <li>урология;</li> <li>акушерство.</li> </ul><p><span> </span>Активнее всего медицинские инструменты применяются в<span> </span>хирургии. Без них не обходится ни одно, даже самое простое оперативное вмешательство. В них остро нуждаются все медицинские учреждения и центры хирургического профиля, в которых выполняются проктологические, нейрохирургические, кардиологические, онкологические и другие операции.</p> <h2>Классификация и виды медицинских инструментов</h2> <p><span> </span>Классификация медицинского инструмента проводится по множеству признаков. В зависимости от назначения выделяют:</p> <ul class="list"><li>Активные инструменты. Их используют для разрезания и отделения мягких тканей, проколов и уколов.</li> <li>Пассивные инструменты. Применяются для любых манипуляций, не связанных с повреждением тканей (раздвигание, оттеснение, удержание и др.).</li> <li>Вспомогательные инструменты. Они напрямую не контактируют с тканями. Их применяют для манипуляций с тампонами, салфетками или другими медицинскими инструментами.</li> </ul><p><span> </span>По кратности использования инструменты могут быть одноразовыми или многоразовыми. Первый вид подлежит утилизации после однократного использования. Многоразовые инструменты можно использовать повторно после обеззараживания.</p> <p>По конструкции выделяют цельные, замковые и кремальерные инструменты. Первые являются самыми простыми, так как состоят из одной детали (скальпель, шпатель, зонд,<span> </span>крючок). Замковые инструменты состоят из двух рабочих частей, соединенных между собой (хирургические ножницы, конхотом,<span> </span>щипцы). У кремальерных инструментов имеется специальный механизм (кремальера), с помощью которого можно зафиксировать рабочую часть в необходимом положении (иглодержатели,<span> </span>зажимы).</p> <p>Если говорить о материалах, из которых изготавливаются инструменты, то это могут быть нержавеющая сталь, латунь, титан, углеродистая сталь, пластик, дерево, стекло.</p> <p>Инструменты медицинского назначения могут выпускаться в виде комплектов для определенных операций или поштучно.</p> <h2> Нормативы<span> </span></h2> <p>Для каждого вида медицинских инструментов существуют строгие нормативы, которые регламентируются ГОСТами. Они действуют как для многоразовых, так и для одноразовых медицинских инструментов. Например, скальпели должны соответствовать ГОСТу 21240-89, а пинцеты — ГОСТу 21241-89.</p> <p>Если говорить в общих чертах, то ГОСТ регламентирует размеры, форму, твердость, прочность и материал, из которого должны быть изготовлены инструменты.</p> <p>Если инструмент или любое другое медицинское оборудование не соответствует нормативам или вообще не имеет их, то пользоваться им не допускается.</p> <h2>Требования к инструментам</h2> <p><span> </span>Помимо ГОСТа, все виды медицинских инструментов должны отвечать определенным требованиям.</p> <ul class="list"><li>Активные инструменты должны обеспечивать хорошее рассечение и разделение тканей, не рвать и не дробить их, так как это сопровождается дополнительным травмированием во время хирургической операции.</li> <li>Многоразовые инструменты не должны терять своих свойств после обеззараживания.</li> <li>Материал должен быть устойчив к коррозии и не выделять вредных веществ.</li> <li>Пассивные инструменты должны отодвигать и удерживать ткани, но при этом не повреждать их.</li> <li>Поверхность инструментов должна быть гладкой и не иметь острых углов, которыми можно повредить руки оператора.</li> <li>У всех инструментов должен быть срок годности, по окончании которого пользоваться ими не допускается.</li> <li>Применение медицинских инструментов допускается только в учреждениях здравоохранения, а также в частных медицинских центрах и косметологических кабинетах, которые имеют лицензию.</li> <li>Стерильные хирургические инструменты должны выпускаться в соответствующей герметичной упаковке.</li> </ul><p><span> </span>Выбор тех или иных<span> </span>наборов<span> </span>медицинское учреждение осуществляет самостоятельно, в зависимости от спектра оказываемых услуг и потребности в определенных инструментах.</p> <p>Ввиду этих особенностей, комплектация наборов может быть самой разнообразной.</p>

Термин "Long COVID" впервые появился в Twitter в мае 2020 г. после вопроса пациентов: «Почему так долго, в течение нескольких недель, не проходят симптомы коронавирусной инфекции?». Вопрос был услышан, и началось изучение медиками данной проблемы [1]. Термин «постковидное состояние» (от англ.: post-СOVID condition) был предложен Всемирной организацией здравоохранения и вошел в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра под шифром U09.9 — Состояние после COVID-19 [2]. В декабре 2020 г. была предложена следующая классификация постковидных состояний [2]: <p>- острый COVID-19 (симптомы, длящиеся до 4 нед.);</p> <p>- продолжающийся симптоматический COVID-19 (симптомы, продолжающиеся от 4 до 12 нед.);</p> <p>- постковидный синдром (симптомы, длящиеся свыше 12 нед., не объяснимые альтернативным диагнозом, способные меняться со временем, исчезать и вновь возникать, затрагивая многие системы организма).</p> <p>В марте 2021 г. Московским городским научным обществом терапевтов был проведен опрос респондентов в закрытой группе Facebook «Нетипичный коронавирус» с целью определения длительности постковидного синдрома. В работе использовался автоматизированный опросник. Был опрошен 231 пациент, переболевший COVID-19 [цит. по 3]. По результатам опроса выявлена разная продолжительность постковидного синдрома: 1–2 мес. — 28 (12,1%) респондентов, 3–4 мес. — 79 (34,2%), 5–6 мес. — 91 (39,4%), 9–10 мес. — 21 (9,1%), 11–12 мес. — 12 (5,2%). В данной работе подробно описаны симптомы постковидного синдрома у взрослых с учетом международного опыта.</p> <p>С момента появления COVID-19 накапливаются данные по клиническим особенностям его течения, осложнениям и отдаленным последствиям. Вирус SARS-CoV-2 вызывает нарушения практически во всех жизненно важных органах [4], поэтому лечением пациентов занимаются врачи разных специальностей.</p> <p>Ранее в литературе уже описано обострение или присоединение герпетических вирусных инфекций (ГВИ) в постковидном периоде. Так, в работе Т.В. Соломай и соавт. [5] показано, что SARS-CoV-2 является триггерным фактором, запускающим в организме человека механизм перехода вируса Эпштейна — Барр (ВЭБ) от фазы латенции к литической репродукции, а пациенты с COVID-19 составляют группу риска по реактивации хронической ВЭБ-инфекции. Было отмечено, что именно 2020 г. характеризовался выраженными изменениями внутригодовой динамики заболеваемости инфекционным мононуклеозом [5].</p> <p>В обзорной статье Г.Х. Викулова [6] внимание исследователей было сфокусировано на случаях развития ГВИ, вызванной вирусом герпеса человека (ВГЧ) 1–3-го типов, мультисистемного воспалительного синдрома, неврологических нарушений, ассоциированных с реактивацией ВЭБ и ВГЧ-6 на фоне COVID-19. Авторами высказано предположение, что реактивация ВГЧ 1–3-го типов, ВЭБ, цитомегаловируса (ЦМВ) и ВГЧ-6 обусловлена иммуносупрессией, вызванной SARS-CoV-2.</p> <p>В связи с постоянным обращением в консультативно-диагностический центр ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» детей с постковидным синдромом после перенесенной SARS-CoV-2-инфекции было решено провести исследование, направленное на решение следующих вопросов:</p> <p> </p> <ul><li> <p>Способствует ли СOVID-19 активации/реактивации ГВИ?</p> </li> <li> <p>Каковы характерные жалобы пациентов?</p> </li> <li> <p>Каковы основные клинические симптомы ГВИ?</p> </li> <li> <p>Какие герпесвирусы наиболее часто выявляются у детей в настоящее время?</p> </li> <li> <p>Выбор каких препаратов для лечения ГВИ в постковидном периоде предпочтителен?</p> </li> </ul><p> </p> <p><strong>Цель исследования:</strong><span> </span>изучить частоту выявления подтвержденной ГВИ у детей, ранее перенесших COVID-19, особенности клинического течения заболевания в новых условиях (постковидный синдром) и обосновать тактику назначения лекарственной терапии.</p> <h2><strong>Материал и методы</strong></h2> <p>Наблюдательное проспективное исследование проводилось в условиях консультативно-диагностического центра ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» с сентября 2021 г. по июль 2022 г.</p> <p>Основными критериями включения пациентов в исследование были:</p> <p>- дети в возрасте от 1 до 18 лет, перенесшие COVID-19;</p> <p>- лабораторно подтвержденная ГВИ в настоящее время;</p> <p>- как минимум двукратный осмотр в динамике наблюдения.</p> <p>Критерии невключения:</p> <p>- тяжелые хронические инфекционные и соматические заболевания (бронхиальная астма, сахарный диабет, лейкозы острые и хронические, туберкулез, ВИЧ-инфекция);</p> <p>- возраст детей до 1 года.</p> <p>В соответствии с критериями отбора из 456 проконсультированных за указанный период больных было отобрано 72 (15,8%) ребенка (42 мальчика и 30 девочек), которые ранее перенесли SARS-CoV-2-инфекцию, подтвержденную серологическим методом или с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), и у которых при серологическом обследовании были выявлены вирусы герпеса. Детям было проведено комплексное обследование, в которое входило также микробиологическое исследование с посевом микрофлоры из зева и исключение внутриклеточных инфекций.</p> <p>Диагноз ГВИ (ВГЧ-1, ВГЧ-2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6) устанавливали с помощью иммуноферментного анализа и ПЦР (слюны, мочи и крови).</p> <p>Статистическая обработка данных проводилась при помощи актуальной версии онлайн-инструмента электронных таблиц Google Spread Sheets.</p> <h2><strong>Результаты и обсуждение</strong></h2> <p>Распределение детей, включенных в исследование, по возрасту было следующим: 1–3 года — 12 (16,7%) детей, от 3 до 6 лет — 22 (30,6%), 6–9 лет — 14 (19,4%), 9–12 лет — 10 (13,9%), 12–15 лет — 9 (12,5%), 15–18 лет — 5 (6,9%). Из 72 детей однократно перенесли COVID-19 66 (91,7%) детей, дважды — 6 (8,3%), причем между двумя эпизодами прошло от 4 до 8 мес. Большинство детей обратились в поликлинику с жалобами в первые 2 мес. после перенесенного COVID-19 (табл. 1). В целом 60 (81,9%) детей обратились с жалобами в течение первых 6 мес. после перенесенной инфекции, ассоциированной с SARS-CoV-2. Причины обращения за медицинской помощью при включении в исследование представлены в таблице 2.</p> <p><img title="Таблица 1. Сроки возникновения клинических симпто- мов, послуживших причиной обращения к врачу, у детей после перенесенного COVID-19 (n=72) Table 1. Timepoints of the onset of clinical symptoms underlying the reasons for addressing a physician, in childre" src="https://www.rmj.ru/upload/medialibrary/7be/39-1.png" alt="Таблица 1. Сроки возникновения клинических симпто- мов, послуживших причиной обращения к врачу, у детей после перенесенного COVID-19 (n=72) Table 1. Timepoints of the onset of clinical symptoms underlying the reasons for addressing a physician, in childre" width="397" height="273" /></p> <p><img title="Таблица 2. Основные клинические симптомы, синдромы и нозологии, послужившие причиной обращения детей в поли- клинику (n=72) Table 2. Major clinical symptoms, syndromes and nosological entities underlying the reasons of children’s seeking for outpatient ca" src="https://www.rmj.ru/upload/medialibrary/822/39-2.png" alt="Таблица 2. Основные клинические симптомы, синдромы и нозологии, послужившие причиной обращения детей в поли- клинику (n=72) Table 2. Major clinical symptoms, syndromes and nosological entities underlying the reasons of children’s seeking for outpatient ca" width="810" height="460" /></p> <p>По результатам этиологической диагностики были выявлены следующие герпесвирусы: ВЭБ — у 44 (61,1%) детей, ВГЧ-6 — у 41 (56,9%), ЦМВ — у 30 (41,7%), ВГЧ-1 и ВГЧ-2 — у 11 (15,3%). Герпесвирусное моноинфицирование выявлено у 41 (56,9%) ребенка, микст-инфицирование — у 31 (43,1%), причем комбинация двух вирусов была у 22 (71,0%) детей из 31, трех вирусов — у 6 (19,3%), четырех вирусов — у 3 (9,7%).</p> <p>Обращает на себя внимание тот факт, что ведущим в этиологической структуре ГВИ в постковидном периоде был ВЭБ, довольно высока была доля ВГЧ-6 и ЦМВ.</p> <p>Анализ анамнеза и выписок из амбулаторных карт и историй болезни обратившихся детей показал, что у 17 (23,6%) детей ГВИ диагностировали ранее, до COVID-19. Однако многие родители не придавали этому значения, не проводили лечения и контрольных анализов, что привело к обострению ГВИ в постковидном периоде.</p> <p>В качестве примера приводим клиническое наблюдение, демонстрирующее особенность течения герпетической инфекции — ее активацию у ребенка, перенесшего COVID-19.</p> <p>Клиническое наблюдение. Девочка М., 3 года. Родители обратились за консультацией в феврале 2022 г.</p> <p>Из анамнеза: вся семья перенесла COVID-19 в мае 2021 г. Повторно все заболели респираторной инфекцией 14.01.2022, причем у отца — положительная ПЦР на SARS-CoV-2, у остальных членов семьи — отрицательная. 19.01.2022 у ребенка развился острый обструктивный ларинготрахеит (синдром крупа), девочка была госпитализирована в стационар, где проводилось симптоматическое лечение. 24.01.2022 у ребенка появилась мелкоточечная сыпь с единичными везикулами на лице, ладонях и стопах, а также везикула на правой миндалине.</p> <p>Анамнез жизни: страдает атопическим дерматитом, перенесла розеолу (ВГЧ-6) в возрасте 6 мес.</p> <p>При обследовании на SARS-CoV-2 обнаружен высокий титр антител — 1725 BAU/мл, на ВГЧ-6 — положительные IgG (6,5 у. е.), положительная ПЦР в образцах слюны и сыворотке крови. Ребенку был назначен иммуностимулирующий препарат с противовирусной активностью инозин пранобекс (сироп Гроприносин^®-Рихтер, ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия) и симптоматическое лечение воспаления ротоглотки. На фоне проводимой терапии состояние ребенка быстро улучшилось, купировались клинические симптомы. Рекомендовано динамическое наблюдение с контрольными анализами на герпесвирусы (ПЦР, серологические исследования).</p> <p>По результатам микробиологического обследования у 13 (18%) пациентов наряду с герпесвирусами выявлена патогенная микрофлора: золотистый стафилококк, гемофильная палочка, стрептококки, у 10 (13,9%) — внутриклеточные возбудители.</p> <p>Наш опыт и результаты настоящего исследования позволили нам предположить следующий патогенез развития указанных состояний (см. рисунок).</p> <p><img title="Рисунок. Схема патогенеза развития нозологических форм, в том числе ГВИ, в постковидном периоде у детей Figure. Schematic pathogenesis of nosological entities, including HVI, in children with post-COVID conditions" src="https://www.rmj.ru/upload/medialibrary/811/39-3.png" alt="Рисунок. Схема патогенеза развития нозологических форм, в том числе ГВИ, в постковидном периоде у детей Figure. Schematic pathogenesis of nosological entities, including HVI, in children with post-COVID conditions" width="399" height="329" /></p> <p>Иммунная дисрегуляция в постковидном периоде у больных сопровождается выраженным дисбалансом иммунного статуса и активацией ГВИ (ВГЧ 1–3-го типов, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6), присоединением бактериальных инфекций, грубыми изменениями микробиома [7]. Это обстоятельство требует от практикующих врачей ведения пациентов в постковидном периоде с учетом высокого риска развития смешанных вирусно-бактериальных или сочетанных ГВИ, назначения диагностических методов и лечебных мероприятий.</p> <p>При анализе данных, представленных в таблице 1, резонно возникает вопрос: какие из клинических проявлений настоящего заболевания относятся к ГВИ, а какие — к обострению бактериальных очагов хронической инфекции? Скорее всего, формируется порочный круг, когда ГВИ в силу иммуносупрессии способствует активации вторичной микробной флоры и внутриклеточных инфекций, и наоборот. Такие симптомы, как сыпь (12 (16,6%) детей), стоматит (4 (5,5%)) и поражение органа зрения в виде кератита (1 (1,4%)), хориоретинита (1 (1,4%)) и блефарита (1 (1,4%)), были обусловлены только вирусами герпеса и четко подтверждены лабораторными методами. Инфицирование вирусами герпеса или активация хронической ГВИ также способствовали возникновению длительного субфебрилитета или периодическим подъемам температуры до фебрильных цифр, слабости, плохому ночному сну.</p> <p>Одной из причин обращения к врачу была патология ЛОР-органов — 24 (33,3%) случая, из них ангина — 8 случаев, гайморит — 4, синусит — 3, аденоидит — 3, паратонзиллярный абсцесс — 1, носовые кровотечения — 5. Интерес представляет довольно большое количество ангин, которые имели смешанную герпетическую этиологию (ВЭБ + другие ГВИ + бактериальная микрофлора). Лимфаденопатия и мезаденит у детей были связаны с активацией ВЭБ и ЦМВ.</p> <p>У 6 (8,3%) детей с фокальной эпилепсией было отмечено увеличение количества эпилептических приступов, связанных лечащим врачом с активацией имеющейся ГВИ, причем большинство из них объяснялось активацией ВГЧ-6.</p> <p>Миокардит у 1 (1,4%) ребенка 11 мес. был обусловлен ЦМВ-инфекцией, девочка была госпитализирована для лечения в стационар.</p> <p>У 1 (1,4%) девочки 13 лет с интерстициальным нефритом было выявлено течение острой микоплазменной инфекции и обострение ВЭБ-инфекции, она также была госпитализирована в стационар.</p> <p>Терапия детей с ГВИ в постковидном периоде представляет собой сложную задачу, поскольку наличие нескольких герпесвирусов, их сочетание с патогенной микрофлорой требуют комплексного подхода. В таблице 3 представлены лекарственные препараты, которые применялись врачами после получения результатов обследования детей.</p> <p><img title="Таблица 3. Лекарственная терапия, назначенная детям с ГВИ в постковидном периоде (n=72) Table 3. Drug therapy administered to children with HVI after a previous COVID-19 disease (n=72)" src="https://www.rmj.ru/upload/medialibrary/098/39-4.png" alt="Таблица 3. Лекарственная терапия, назначенная детям с ГВИ в постковидном периоде (n=72) Table 3. Drug therapy administered to children with HVI after a previous COVID-19 disease (n=72)" width="810" height="501" /></p> <p>Из препаратов с антигерпетическим действием врачи наиболее часто назначали инозин пранобекс (Гроприносин^®) и ациклические нуклеозиды. Гроприносин^®<span> </span>относится к противовирусным препаратам широкого спектра действия, который применяется при гриппе, острых респираторных вирусных инфекциях, COVID-19, а также при всех ГВИ (ВГЧ 1–3-го типов, ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ-6). Иммуномодулирующий эффект препарата связан с воздействием на Т- и В-клеточное звено (увеличение синтеза антител и усиление пролиферации лимфоцитов), влиянием на цитокиновый профиль (усиление синтеза интерлейкинов 1 и 2, интерферона γ), а также повышением функциональной активности клеток врожденного иммунитета. Стимуляция Т-лимфоцитов под влиянием инозина пранобекса является ключевым фактором успешной борьбы с вирусными инфекциями, включая SARS-CoV-2, а ранняя активация Т-лимфоцитов может предопределять течение и исход заболевания [7]. В лечении 6 детей с учащением приступов фокальной эпилепсии в постковидном периоде вследствие активации ВГЧ-6 препаратом выбора стал инозин пранобекс, так как ранее [8] было показано, что его назначение способствовало сокращению числа эпиприступов (по данным ЭЭГ) на 50–55,6%. Хороший эффект комбинированного лечения ГВИ описан при одновременном назначении препаратов инозина пранобекса и/или ацикловира с меглюмина акридонацетатом или использованием ректальных свечей интерферона альфа-2b[9, 10].</p> <p>Антибактериальные препараты назначали преимущественно с целью терапии внутриклеточных инфекций. Принимая во внимание возможность длительного и волнообразного течения инфекции, а также нарушение микробиоценоза не только полости рта, но и кишечника, детям назначали пробиотические средства.</p> <p>Пациентов, которые перенесли COVID-19 и имеют обострение герпесвирусной или вирусно-бактериальной инфекции, следует рассматривать как больных с вторичным иммунодефицитом. С целью иммунорегуляции нарушенных звеньев иммунитета и для профилактики повторных респираторных инфекций в данном случае оправдано назначение инозина пранобекса (Гроприносин^®). Иммуномодулирующий эффект инозина пранобекса основан на активации системы комплемента, повышении синтеза эндогенного интерферона α/β и усилении гуморального иммунного ответа (повышение синтеза антител) [11–13]. Имея двойной механизм противовирусного действия (подавление репликации ДНК- и РНК-вирусов и активация противовирусного иммунитета), Гроприносин^®<span> </span>не обладает антигенностью, не вызывает передозировки и гиперстимуляции иммунитета (обеспечивает физиологичный иммунный ответ) и может использоваться пациентами всех возрастных групп, начиная с 3 лет [11].</p> <p>По усмотрению врача в терапию ГВИ в постковидном периоде добавляли пидотимод (на 1–2 мес.) и альфа-глутамил-триптофан (в виде спрея интраназального). Из антибактериальных препаратов чаще назначали группу макролидов, преимущественно с целью терапии внутриклеточных инфекций (см. табл. 2).</p> <p>Принимая во внимание персистирующий характер ГВИ, длительное, волнообразное течение инфекционного процесса, развитие дисбиоза как в полости рта, так и в кишечнике, детям назначали различные пробиотики. Желательно рекомендовать те средства, которые содержат пробиотические штаммы с доказанной эффективностью и могут применяться у детей с периода новорожденности, способствуя поддержанию баланса кишечной микрофлоры. Нежелательных реакций на фоне назначенной терапии зарегистрировано не было.</p> <h2><strong>Заключение</strong></h2> <p>Таким образом, перенесенная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, по нашим данным, способствует активации герпетических инфекций в отдаленном (постковидном) периоде у 15,8% больных. Данное обстоятельство важно иметь в виду практикующим врачам для более ранней диагностики и начала соответствующего лечения.</p> <p>Из группы герпесвирусов в постковидном периоде наиболее часто выявляли ВЭБ — у 61,1% обследованных. Именно наличие ГВИ обусловило появление жалоб (длительный субфебрилитет, вялость и плохой сон, наличие высыпаний, лимфаденопатия, учащение респираторных заболеваний и т. д.) и стало причиной обращения в поликлинику, как правило, в течение первых 6 мес. после перенесенного СOVID-19.</p> <p>Моноинфекция, обусловленная герпесвирусом, обнаружена у более половины (41 (56,9%)) детей, микст-инфицирование вирусами герпеса разных типов — у 31 (43,1%) ребенка. Наряду с герпесвирусами была выявлена патогенная микрофлора у 18% пациентов, в том числе внутриклеточные возбудители определялись у 13,9% из 72 детей. Наличие смешанной вирусно-бактериальной инфекции требует назначения препаратов с антигерпетической и иммуномодулирующей активностью, антибактериальных препаратов, а также пробиотиков для нормализации иммунного статуса и микробиоты ребенка.</p> <p> </p> <p><strong>Сведения об авторах:</strong></p> <p>Савенкова Марина Сергеевна — д.м.н., профессор кафедры клинической функциональной диагностики факультета дополнительного профессионального образования РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; врач-педиатр КДЦ ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»; 119049, Россия, г. Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9; ORCID iD 0000-0002-1648-8683.</p> <p>Сотников Илья Александрович — к.м.н., заведующий КДЦ ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»; 119049, Россия, г. Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9.</p> <p>Афанасьева Аида Алимовна — к.м.н., ассистент кафед-ры клинической функциональной диагностики факультета дополнительного профессионального образования РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; врач-педиатр КДЦ ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»; ORCID iD 0000-0001-5328-4877.</p> <p>Афанасьева Яна Владимировна — академический советник Общероссийской общественной организации «Российская инженерная академия»; 125009, Россия, г. Москва, Газетный пер., д. 9, стр. 4.</p> <p>Душкин Роман Викторович — директор по науке и технологиям ООО «АИИ»; 127591, Россия, г. Москва, ул. Дубнинская, д. 75б, стр. 2; ORCID iD 0000-0003-4789-0736.</p> <p>Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.</p> <p><strong>About the authors:</strong></p> <p>Marina S. Savenkova — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Clinical Functional Diagnostics of the Faculty of Additional Professional Education, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; pediatrician, Consultative and Diagnostic Center "Morozov Children's City Clinical Hospital"; 1/9, 4^th<span> </span>Dobryninsky proezd, Moscow, 119049, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1648-8683.</p> <p>Ilya A. Sotnikov — C. Sc. (Med.), Head of Consultative and Diagnostic Center "Morozov Children's City Clinical Hospital"; 1/9, 4^th<span> </span>Dobryninsky proezd, Moscow, 119049, Russian Federation.</p> <p>Aida A. Afanasieva — C. Sc. (Med.), assistant of the Department of Clinical Functional Diagnostics of the Faculty of Additional Professional Education, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5328-4877.</p> <p>Yana V. Afanasieva — Academic advisor of the All-Russian Public Organization "Russian Academy of Engineering"; 9, bldn. 4, Gazetny per., Moscow, 125009, Russian Federation.</p> <p>Roman V. Dushkin — Director for Science and Technologies, LLC "Agency of Artificial Intelligence"; 75b, bldn. 2, Dubninskaya str., Moscow, 127591, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4789-0736.</p> <div class="border-b pb-38"> </div> <div class="controls mt-38"> <div class="actions mt-0 align-items-center"> <div class="favorites"> </div> </div> </div> <div class="bibliography mt-38"> <div class="accordion"> <div class="accordion-item"> <div class="accordion-collapse collapse show"> <div class="accordion-body bibliography-body">1. Wise J. Long COVID: WHO calls on countries to offer patients more rehabilitation. BMJ. 2021;372:n405. DOI: 10.1136/bmj.n405.<br />2. Баймухамбетова Д.В., Горина А.О., Румянцев М.А. и др. Постковидное состояние у взрослых и детей. Пульмонология. 2021;31(5):56–570. DOI: 10.18093/0869-0189-2021-31-5-562-570.<br />3. Рекомендации по ведению больных с коронарной инфекцией COVID-19 в острой фазе и при постковидном синдроме в амбулаторных условиях. Под ред. проф. Воробьева П.А. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2021;7–8:3–96. DOI: 10.26347/1607-2502202107-08003-096.<br />4. Амиров Н.Б., Давлетшина Э.И., Васильева А.Г., Фатыхов Р.Г. Постковидный синдром: мультисистемные «дефициты». Вестник современной клинической медицины. 2021;14(6):94–104. DOI: 1020969/VSKM.2021.14(6).94-104.<br />5. Соломай Т.В., Семененко Т.А., Исаева Е.И. и др. COVID-19 и риск реактивации герпесвирусной инфекции. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2021;11(2):55–62. DOI: 10.18565/epidem.2021.11.2.55-6.<br />6. Викулов Г.Х., Орадовская И.В. Клинико-иммунологические особенности СOVID-19, ассоциированной с герпесвирусными инфекциями человека: алгоритмы ведения сочетанных инфекций. Инфекционные болезни. 2021;19(4):79-90. DOI: 10.20953/1729-9225-2021-4-79-90.<br />7. Votava M., Beran J. The role of non-specific immunostimulant inosine pranobex in the treatment of SARS-CoV-2 virus infection (Electronic resource.) URL: https://www.researchgate.net/publication/341043129_The_role_of_non-specific_immunostimulant_inosine_pranobex_in_the_treatment_of_SARS-CoV-2_virus_infection (access date: 04.2020).<br />8. Савенкова М.С., Балакирева Г.М., Кузнецова Е.С. и др. Опыт лечения препаратом Гроприносин (инозином пранобексом) герпесвирусных инфекций у детей с эпилепсией и детским церебральным параличом. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019;4:51–57. DOI: 10.26442/26586630.2019.4.190750.<br />9. Митрофанов А.В., Гасилина Е.С., Китайчик С.М. и др. Сравнительная эффективность противовирусной терапии инфекционного мононуклеоза у детей. Практическая медицина. 2012;7-1(63):63.<br />10. Савенкова М.С., Афанасьева А.А., Балакирева Г.М. и др. Клинический опыт лечения заболеваний дыхательных путей препаратом Гроприносин (инозин пранобекс) в педиатрической практике. Педиатрия (прил. к журн. Consilium Medicum). 2018;4:32–6. DOI: 10.26442/24138460.2018.4.180112.<br />11. Исаков Д.В., Исаков В.А., Алексеева Е.А. Иммуномодуляторы в терапии и профилактике респираторных и герпесвирусных инфекций. Клиническая фармакология и терапия. 2018;27(5):76–84. DOI: 10.32756/0869-5490-2018-5-76-84.<br />12. Looker K.J., Magaret A.S., May M.T. Global and regional estimates of prevalent and incident Herpes simplex virus type 1 infections in 2012. PLoS One. 2015;10(10):e0140765. DOI: 10.1371/journal.pone.0140765.<br />13. Masihi K.N. Immunomodulatory agents for prophylaxis and therapy of infections. Int J Antimicrob Agents. 2000;14(3):181–191. DOI: 10.1016/s0924-8579(99)00161-2.</div> </div> </div> </div> </div> <span><br /><br /><a href="https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Znachenie_gerpesvirusov_v_postkovidnom_periode_u_detey/#ixzz7xB2WaOId">Оригинал</a></span>

Острые инфекции верхних и нижних дыхательных путей относятся к наиболее частым поводам для посещений терапевтов (врачей общей практики) и педиатров, а также являются основной причиной выдачи листков временной нетрудоспособности [1, 2]. Многие пациенты ожидают, что врач назначит им антибиотики [3, 4]. Нередко так и происходит, хотя эти заболевания в большинстве случаев имеют вирусный генез и проходят без лечения [5, 6]. Такая практика соответствует действующим рекомендациям лишь в 25% случаев [5–8]. Нерациональное назначение антибиотиков неэффективно, в том числе и экономически, вызывает побочные эффекты и способствует повышению устойчивости бактерий к антибиотикам [9]. В связи с этим срочно необходима разработка эффективных стратегий для уменьшения назначения антибиотиков в амбулаторных условиях [10, 11]. <p>Во многих странах (в том числе в Германии) для лечения острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей официально одобрены различные лекарственные препараты растительного происхождения. Их эффективность и безопасность были продемонстрированы в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований [12–16]. Использование таких фитопрепаратов может способствовать снижению количества неоправданных назначений антибиотиков при инфекциях нижних и верхних дыхательных путей, однако для подтверждения этого необходимы дополнительные доказательные данные [17].</p> <p>В этой связи мы провели систематическое исследование взаимосвязи между назначением наиболее часто используемых фитопрепаратов для лечения острых инфекций нижних и верхних дыхательных путей и меньшего использования антибиотиков в дальнейшем течении заболевания. Поскольку длительность заболевания — это частый повод для назначения антибиотиков [18, 19], мы также изучили влияние применения фитопрепаратов на длительность заболевания.</p> <p><strong>Цель исследования:<span> </span></strong>изучение взаимосвязи между первоначальным лечением острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей фитопрепаратами и длительностью болезни, а также между первоначальным лечением и применением антибиотиков в дальнейшей терапии заболевания.</p> <h2><strong>Материал и методы</strong></h2> <p>Данный ретроспективный анализ был проведен с использованием базы данных IMS^®<span> </span>Disease Analyzer, которая содержит предоставленную частными врачами в Германии информацию о случаях заболеваний, включающую демографические данные пациентов, диагнозы, рецепты на лекарства, количество дней временной нетрудоспособности и направления в стационары. Эта база данных охватывает около 3% всех частных практик (около 3000), а ее репрезентативность и достоверность были продемонстрированы ранее [20].</p> <p>В анализ были включены все амбулаторные пациенты врачей общей практики, педиатров и ЛОР-врачей, которым был поставлен хотя бы один диагноз острой инфекции нижних и верхних дыхательных путей в период с 1 января 2015 г. по 31 марта 2019 г. Дата постановки первого диагноза, зарегистрированного в течение этого периода, была названа «индексной». В исследование включались только те пациенты, которые наблюдались в течение не менее 12 мес. до индексной даты. Из исследования были исключены пациенты, которым были назначены антибиотики (код ATХ J01) в индексную дату или в течение 90 дней до индексной даты, а также пациенты с диагнозом бактериальной инфекции (соответствующие диагнозы по МКБ-10 см. в электронном приложении) в течение 90 дней до индексной даты.</p> <p>Конечные точки исследования включали: хотя бы одно назначение антибиотика (код АТХ J01) в течение болезни (дни 2–30-й после индексной даты) и длительность периода временной нетрудоспособности. Кроме того, мы проанализировали случаи вновь зарегистрированных в ходе заболевания бактериальных инфекций.</p> <p>Наиболее распространенные официально одобренные (коды АТХ от R01 до R05) и назначенные (&gt;5000 рецептов) фитопрепараты согласно базе данных IMS^®<span> </span>Disease Analyzer были отобраны и сгруппированы по действующему веществу, указанному в информации о назначении. В списке кодов АТХ цинеол отнесен к подгруппам R04AX04 и R05CA13 и поэтому не считается фитопрепаратом. Тем не менее мы включили его в данный анализ, поскольку, согласно рецептурной информации, его действующее вещество получено из эвкалиптового масла.</p> <p>Каждый пациент, которому в индексную дату был назначен фитопрепарат, был сопоставлен в соотношении 1:1 (полное сопоставление) со случайно выбранным пациентом без такого назначения, по следующим переменным: возраст, пол, статус страхования, индексный год, специализация лечащего врача, диагноз простудного заболевания и значение индекса коморбидности Чарлсона [21].</p> <p>Мы рассчитали параметры описательной статистики, используя метод псевдорандомизации (PSM), и оценили различия между группами (прием фитопрепаратов по сравнению с отсутствием такового) с помощью тестов Вилкоксона и МакНемара. Мы исследовали связь между назначением фитопрепаратов и последующим назначением антибиотика с помощью одномерных логистических регрессионных моделей и представили результаты в виде отношения шансов (ОШ) и 95% доверительных интервалов (ДИ), стратифицированного отдельно для каждой медицинской специальности по действующим веществам растительного происхождения.</p> <p>Мы сравнили пациентов, получавших лечение каждым отдельным действующим веществом, с подобранными для них парами.</p> <p>В исследование продолжительности периода временной нетрудоспособности мы включили только пациентов врачей общей практики в возрасте от 20 до 60 лет, исключив при этом пенсионеров. Поскольку показатели продолжительности периода временной нетрудоспособности не были нормально распределены, а наиболее частая продолжительность временной нетрудоспособности составляла 3 сут, мы использовали одномерные модели логистической регрессии для оценки связи между использованием фитопрепаратов и продолжительностью периода временной нетрудоспособности в качестве бинарных переменных (более 3, 7, 10, 14, 18, 21 или 28 сут). Статистически значимым считалось значение p&lt;0,05. Все анализы проводились на основе заранее разработанного протокола исследования с использованием программы SAS, версия 9.4.</p> <h2><strong>Результаты исследования</strong></h2> <strong>Отбор пациентов для исследования</strong><span></span> <p>Среди 3 671 077 пациентов с диагнозом «простуда» антибиотики были назначены в день постановки диагноза 417 153 (25,7%) из 1 625 000 пациентов, которые до этого наблюдались в течение не менее 1 года. Всем критериям включения соответствовали 1 169 168 пациентов, 173 226 (14,8%) из которых в день постановки диагноза был назначен фитопрепарат. После сопоставления для анализа были доступны 117 182 пациента, получавших фитопрепараты, и такое же количество контрольных пациентов (рис. 1). В результате процедуры сопоставления в соотношении 1:1 были утрачены приблизительно 30% исходной популяции пациентов, так как соответствующий случай с такими же проявлениями изучаемых параметров был найден не для всех пациентов.</p> <p><img title="Рис. 1. Отбор пациентов для исследования" src="https://www.rmj.ru/upload/medialibrary/735/5-1.png" alt="Рис. 1. Отбор пациентов для исследования" width="401" height="674" /></p> <p>Большинство включенных в исследование пациентов лечились у врачей общей практики (67%) и педиатров (28%). У ЛОР-врачей лечились только 5,5% пациентов и поэтому не учитывались в последующих анализах.</p> <p><strong>Характеристики изучаемых пациентов</strong></p> <p>После сопоставления в соотношении 1:1 не было выявлено различий по демографическим показателям и диагнозам между пациентами, которым были назначены фитопрепараты, и лицами без таких назначений.</p> <p>Средний возраст пациентов врачей общей практики составил 43 года, кроме того, 9,4% из них были детьми или подростками, а доля женщин составила 56,1%. Единственным общим диагнозом, поставленным 49,5% пациентов, был диагноз по МКБ-10: J06 (Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации) (см. таб-лицу). Средний возраст пациентов-детей составлял 7,2 года, из них 49,3% были женского пола. Единственным общим диагнозом, поставленным в 53,9% случаев, также был диагноз по МКБ-10: J06 (Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации).</p> <p><img title="Таблица. Основные характеристики исследуемых пациентов по группам врачей" src="https://www.rmj.ru/upload/medialibrary/568/5-2.png" alt="Таблица. Основные характеристики исследуемых пациентов по группам врачей" width="808" height="406" /></p> <p>Назначавшиеся фитопрепараты чаще всего были комбинированными. Врачи общей практики чаще назначали дистиллят смеси ректифицированных эфирных масел эвкалипта, сладкого апельсина, мирта и лимона (66:32:1:1) (27,7%), вторым по распространенности был экстракт (3–6:1) сухой нативный корней горечавки, цветков первоцвета и бузины, травы щавеля и вербены (1:3:3:3:3) (растительный экстракт BNO 1016, Синупрет экстракт, таблетки, покрытые оболочкой) (14,1%), третьим — смесь измельченного высушенного лекарственного сырья корня горечавки, цветков первоцвета и бузины, травы щавеля и вербены (Синупрет, таблетки, покрытые оболочкой) (12,7%).</p> <p>Педиатры чаще всего назначали сухой экстракт листьев плюща (46,7%), вторым по распространенности был экстракт тимьяна и листьев плюща (25%), третьим (20%), как и у взрослых, был комбинированный лекарственный растительный препарат, включающий высушенную измельченную смесь 5 лекарственных растений (корня горечавки, цветков первоцвета и бузины, травы щавеля и вербены). Следует отдельно отметить, что так часто назначаемый взрослым и детям комбинированный препарат из 5 лекарственных растений (горечавка, первоцвет, щавель, бузина и вербена) — это хорошо знакомый оториноларингологам растительный лекарственный препарат Синупрет, наличие которого в этой таблице на первых местах совершенно оправданно. Применение препарата для лечения у взрослых и детей всех видов острого синусита (острый вирусный и острый поствирусный риносинусит) обосновано в действующих клинических рекомендациях Минздрава РФ [30] в качестве средства, оказывающего комплексное действие: секретолитическое, секретомоторное, противовоспалительное, противовирусное и умеренное антибактериальное, что влияет на патогенез воспаления слизистой носа и препятствует развитию осложнений. Сухой нативный экстракт из этих же растений — это новая лекарственная форма Синупрета — Синупрет экстракт (комбинированный растительный экстракт BNO1016), содержащий в разовой дозировке для взрослых (1 таблетка, содержащая 160 мг сухого нативного экстракта, для изготовления которой используется 720 мг измельченного и высушенного лекарственного растительного сырья) в 4 раза больше действующих веществ (по сравнению с 2 таблетками препарата Синупрет, содержащими 156 мг (78 мг в каждой таблетке) измельченного и высушенного лекарственного сырья), и единственный из фитопрепаратов, рекомендованный Европейским обществом ринологов (рекомендации EPOS-2020) для лечения как острого риносинусита у взрослых и детей, так и острого поствирусного риносинусита у взрослых [31].</p> <p>Экстракт корня пеларгонии сидовидной (ОШ 0,49, 95% ДИ (0,43–0,57)) и экстракт тимьяна (ОШ 0,62, 95% ДИ (0,49–0,76)) продемонстрировали наиболее выраженный эффект у пациентов, проходивших лечение у врачей общей практики, в то время как экстракт корня пеларгонии сидовидной (ОШ 0,57, 95% ДИ (0,38–0,84)), экстракт тимьяна и плюща (ОШ 0,66, 95% ДИ (0,60–0,73)) и экстракт тимьяна и корня первоцвета (ОШ 0,67, 95% ДИ (0,47–0,96)) оказались наиболее эффективными у педиатрических пациентов (pис. 2А).</p> <p><img style="vertical-align:middle;" title="Рис. 2. Взаимосвязь между назначением фитопрепаратов в день постановки диагноза и назначением антибиотиков при дальнейшем течении заболевания (А) и периодом временной нетрудоспособности продолжительностью &gt;7 дней у пациентов врачей общей практики (В)" src="https://www.rmj.ru/upload/medialibrary/de9/5-3.png" alt="Рис. 2. Взаимосвязь между назначением фитопрепаратов в день постановки диагноза и назначением антибиотиков при дальнейшем течении заболевания (А) и периодом временной нетрудоспособности продолжительностью &gt;7 дней у пациентов врачей общей практики (В)" width="813" height="847" /></p> <p>Назначение фитопрепаратов в день постановки диагноза было статистически значимо связано с меньшим количеством длительных периодов временной нетрудоспособности (&gt;7 дней: ОШ 0,92, p&lt;0,001; &gt;10 дней: ОШ 0,88, p&lt;0,001; &gt;14 дней: ОШ 0,84, p&lt;0,001; &gt;18 дней: ОШ 0,82, p&lt;0,001; &gt;21 дня: ОШ 0,83, p&lt;0,001). Влияние некоторых фитопрепаратов на вероятность периода временной нетрудоспособности продолжительностью более 7 дней было статистически значимым (рис. 2В). Самая выраженная взаимосвязь была обнаружена для цинеола (ОШ 0,74, 95% ДИ (0,63–0,86)) и экстракта корня пеларгонии EPs^®<span> </span>7630 (ОШ 0,79, 95% ДИ (0,54–0,96)).</p> <p>Бактериальные инфекции в качестве осложнения инфекций нижних и верхних дыхательных путей лишь изредка регистрировались при дальнейшем течении заболевания. Такие инфекции были диагностированы лишь у 225 пациентов, проходивших лечение у врачей общей практики, и у 782 пациентов, проходивших лечение у педиатров. Значимых различий в доле пациентов с бактериальными инфекциями среди пациентов, которым были назначены фитопрепараты, и лиц, которым эти препараты не назначались, не наблюдалось (0,14% в когорте, получавшей фитопрепараты, и 0,15% в контрольной когорте среди пациентов врачей общей практики; 1,16% и 1,16% среди пациентов врачей-педиатров соответственно). Обсуждение</p> <p>В ходе этого ретроспективного исследования, основанного на большой выборке, включающей более 230 000 пациентов, были получены очень важные данные относительно использования фитопрепаратов для лечения пациентов с острыми инфекциями нижних и верхних дыхательных путей. Назначение фитопрепаратов было статистически значимо связано с уменьшением использования антибиотиков при дальнейшем течении заболевания и с меньшей продолжительностью периода временной нетрудоспособности.</p> <p>Эти результаты нельзя назвать неожиданными, поскольку эффективность фитопрепаратов, рассмотренных в данном исследовании, уже была продемонстрирована в ходе плацебо-контролируемых клинических испытаний [12–16] и теперь была подтверждена данными из реальной практики. Имеются сообщения о противоинфекционном действии in vitro различных действующих веществ растительного происхождения [22–25]. В связи с этим возможным объяснением снижения использования антибиотиков после назначения фитотерапевтических препаратов может быть меньшее количество бактериальных осложнений инфекций дыхательных путей. Мы не смогли подтвердить эту гипотезу на основе наших данных, однако бактериальные осложнения были внесены в базу данных лечащими врачами только в 0,9% случаев.</p> <p>Другие когортные исследования также выявили бактериальные осложнения острых респираторных инфекций лишь в редких случаях [26, 27]. В связи с этим частота бактериальных осложнений не является подходящим параметром для оценки потенциального противоинфекционного эффекта фитопрепаратов. Более подходящим параметром для данной цели может служить длительность заболевания.</p> <p>В зависимости от действующего вещества фитопрепараты могут обладать муколитическим, противовирусным, антибактериальным, секретолитическим, противовоспалительным или иммуномодулирующим действием. В основе муколитического действия лежат сложные механизмы, которые включают снижение вязкости слизи и уменьшение интенсивности и частоты кашля. Данные механизмы также способствуют расслаблению гладкой мускулатуры бронхов [12–16].</p> <p>Длительность заболевания является частым поводом для назначения антибиотиков врачами общей практики [18]. Таким образом, менее частое назначение антибиотиков в группе пациентов, принимающих фитопрепараты, может быть связано с более быстрым купированием простудной симптоматики, что уже было описано ранее в плацебо-контролируемых исследованиях: так, симптоматика у пациентов с бронхитом уменьшалась значительно быстрее при лечении комбинированными препаратами тимьяна-плюща и тимьяна-первоцвета, чем в группе плацебо [28]. Аналогичные результаты были получены и для экстракта корня пеларгонии EPs^®<span> </span>7630 [12]. Более быстрое уменьшение симптомов также констатировали при лечении синусита экстрактом (3–6:1) сухим нативным корня горечавки, цветков первоцвета и бузины, травы щавеля и вербены (1:3:3:3:3) (BNO 1016). В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с применением растительного экстракта BNO 1016 (Синупрет экстракт) было продемонстрировано более быстрое купирование симптоматики, что сократило сроки выздоровления пациентов на 4 дня [14].</p> <p>Вышеизложенная гипотеза подтверждается тем, что в нашем исследовании назначение фитопрепаратов было значимо связано с уменьшением вероятности периодов временной нетрудоспособности продолжительностью более 7, 10, 14, 18 и 21 сут, что также согласуется с результатами плацебо-контролируемых исследований.</p> <p>По данным метаанализа, у взрослых, принимавших экстракт корня пеларгонии EPs^®<span> </span>7630, вероятность вернуться на работу на 7-й день была значительно выше, а дети и подростки имели в 2–4 раза больше шансов вернуться в школу или детский сад на 7-й день [12].</p> <p>Врачи общей практики часто назначают антибиотики для предотвращения серьезных бактериальных осложнений, поскольку в повседневной клинической деятельности они не могут с должной уверенностью отличить бактериальные инфекции от вирусных [29]. Наш вывод о том, что бактериальные осложнения у пациентов, получавших фитопрепараты, диагностировали не чаще, чем в контрольной группе, хотя антибиотики назначали меньше, может служить подтверждением того, что даже первоначальное лечение фитопрепаратами не увеличивает риск и без того очень редких бактериальных осложнений.</p> <p>Отметим, что в начальном базовом лечении острой воспалительной патологии верхних и нижних дыхательных путей, согласно данным Кокрейновских обзоров, антибактериальным препаратам места нет [32, 33], что требует от врача крайне ответственного отношения к назначению антибиотиков, а фитопрепараты с доказанной эффективностью делает препаратами рационального выбора для начального лечения простудных заболеваний у взрослых и детей, что находит все больше понимания среди научного междисциплинарного сообщества [34].</p> <p>К недостаткам ретроспективного анализа баз данных первичной медицинской помощи обычно относят невысокие достоверность и полноту данных, на которых они основаны. При интерпретации данных следует учитывать следующие ограничения базы данных IMS^{®<span> </span>}Disease Analyzer, а также тот факт, что мы не знаем причин того, что один и тот же врач мог выписать фитопрепарат для одного пациента, но воздержаться от его назначения в другом аналогичном случае. В таких случаях причиной могли быть различия в симптомах, тяжести и/или продолжительности заболевания или в отношении недокументированных факторов риска [17]. Некоторую роль могли также играть предпочтения самих пациентов. Информация об этом, к сожалению, в базе данных отсутствовала. Таким образом, основываясь на имеющихся у нас данных, мы не можем сделать убедительных выводов о том, насколько наблюдаемые различия в использовании антибиотиков и продолжительности заболевания связаны с используемыми действующими веществами или различиями между пациентами, получавшими лечение. Тем не менее, поскольку эффективность всех действующих веществ, показавших положительные взаимо-связи в нашем исследовании, была продемонстрирована в ходе плацебо-контролируемых клинических испытаний, мы считаем, что фармакологические эффекты внесли свой вклад в выявленные различия [12–16].</p> <h2><strong>Заключение</strong></h2> <p>Применение определенных фитопрепаратов при острых инфекциях нижних и верхних дыхательных путей может значительно снизить потребность в назначении антибиотиков при дальнейшем течении заболевания, а также сократить периоды временной нетрудоспособности. Фитопрепараты следует применять для уменьшения назначения антибиотиков в условиях первичной медицинской помощи. </p> <p> </p> <span><br /><br />Оригинальная статья опубликована на сайте <a href="http://www.rmj.ru/articles/infektsionnye_bolezni/Umenyshenie_primeneniya_antibiotikov_posle_pervonachalynogo_lecheniya_ostryh_respiratornyh_infekciy_fitopreparatami__retrospektivnoe_kogortnoe_issledovanie/#ixzz7ofrrMQst">РМЖ (Русский медицинский журнал)</a><br /></span>